介護給付費明細書取下げ依頼書
城陽市 様
先に請求した別添の介護給付費明細書につい 下記の理由により 取下げしたいの 依頼します
成 月 日
サービス 提供 月 0 0 0 0
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※ 介護給付費明細書を添付願います
電話番号 － －
事業所番号 被保険者番号
被保険者氏名
申立事由
コード 申立事由
事業所番号
事業所名 ㊞
所在地
介護給付費明細書取下げ依頼書
サービス 提供 月 0 0 0 0
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事業所番号 被保険者番号
被保険者氏名
申立事由
コード 申立事由
